*O SARS-CoV-2 frequentemente induz hipercoagulabilidade com inflamação levando a microangiopatia, formação de trombo local e uma falha de coagulação sistêmica levando a trombose de grandes vasos e aumento de complicações tromboembólicas, incluindo tromboembolismo venoso (TEV) e Embolia pulmonar (EP) em pacientes graves hospitalizados.
Em pacientes com coagulopatias induzidas por infecção, um componente crítico é o tratamento da doença subjacente. Na Covid-19 não há terapia antiviral padrão, as respostas trombo inflamatórias com micro e macroangiopatias significam que a infecção continua, portanto, recomenda-se o monitoramento sequencial dos testes de coagulação a cada dois/três dias.
Os parâmetros laboratoriais de hemostasia de um paciente com a doença são uma reminiscência de CIS (coagulopatia induzida por sepse) e CIVD (coagulação intravascular disseminada), mas considerando que os coágulos estão localizados principalmente na microcirculação pulmonar, alguns autores acreditam que seria mais apropriado usar o termo “coagulopatia pulmonar intravascular” ou PIC (em inglês). Ao mesmo tempo, é importante lembrar que autópsias de pacientes com COVID-19 também encontraram coágulos fora da circulação pulmonar, por exemplo, nos rins.
Para diferenciar os distúrbios hemorrágicos em pessoas com SARS-CoV-2 de outras coagulopatias, os especialistas propuseram o termo “coagulopatia associada à COVID-19” (CAC).
O desvio mais característico nos exames laboratoriais de hemostasia de pacientes com COVID-19 hospitalizados é a alta concentração de Dímero-D, que se inicia em 7 a 10 dias após o início dos sintomas. Um estudo que coletou informações de mais de 550 hospitais na China, mostra uma concentração > = 0,5 mg/L em 260 dos 560 (46%) pacientes com COVID-19. Em outro ensaio de Tang et al., a concentração média de Dímero-D foi de 0,61 pg/L (intervalo de 0,35-1,29; padrão: <0,50 pg/mL) em pacientes infectados com SARS-CoV-2 que se recuperaram em comparação com pacientes que acabaram falecendo com 2,12 pg/mL (0,77-5,27) demonstrando a elevação do Dímero-D como preditor de mortalidade.
Em outro ensaio, os autores Huang et al, observaram que em pacientes com COVID-19 internados na unidade de terapia intensiva (UTI), a concentração média de Dímero-D foi maior (diferença clinicamente relevante, 2,4 mg/L; 0,6-14,4) do que em pacientes infectados com SARS-CoV-2 não internados na UTI (0,5 mg/L, 0,3-0,8, p = 0,0042).
O Dímero-D atingiu o pico em um tempo médio de 4 dias após o início da pneumonia intersticial em 71% dos não sobreviventes e de acordo com as recomendações da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH), os pacientes infectados por SARS-CoV-2 apresentam um aumento significativo na concentração de Dímero-D no sangue (3-4 vezes maior que o superior limite de normalidade) devem ser hospitalizados, mesmo que não apresentem outros sintomas de infecção.
Outro parâmetro medido durante a internação dos pacientes foi o tempo de protrombina (TP), demonstrando valores um pouco maior nos pacientes que foram a óbito (15,6 s; 4,4-16,3) do que naqueles que sobreviveram (13s, 6s, 13,0-14,3s).
A ISTH recomenda determinar o TP em todos os pacientes com COVID-19 e desaconselha a apresentação dos resultados das determinações do PT na forma de um índice internacional normalizado (INR), uma vez que as diferenças sutis em sua magnitude se tornam imperceptíveis na conversão do PT em INR.
Outro parâmetro importante é a contagem de plaquetas. Segundo estudo de Huang et al., a Trombocitopênia (contagem de plaquetas no sangue <100.000 / mL) foi observada em 5% dos pacientes no momento da internação. Em 70 a 95% dos pacientes com progresso clínico mais grave, a contagem foi <150.000/mL. A meta-análise de 9 ensaios mostrou que a contagem de plaquetas é mais baixa (diferença estatisticamente relevante) no progresso clínico grave, e que a redução no número de plaquetas no sangue está correlacionada com um aumento na mortalidade em pacientes com COVID-19.
No início dos sintomas, a concentração de fibrinogênio costuma estar no limite superior da normalidade, às custas do processo inflamatório em curso, por se tratar de uma proteína de fase aguda. Pode ser um bom marcador da evolução da coagulopatia se a infecção progredir, muitos pacientes com COVID-19 internados em hospitais chineses apresentaram redução súbita da concentração de fibrinogênio <1,0 g/L pouco antes da morte.
Os especialistas da ISTH não definiram a necessidade de medir o fibrinogênio em todos os pacientes com COVID-19 no momento da hospitalização, embora o incluam em seu algoritmo de acompanhamento.
Outro teste laboratorial de hemostasia de acesso global é o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). No estudo de Tang et al., o TTPa foi mais longo no grupo de pacientes que morreram do que nos sobreviventes, embora a diferença não tenha sido estatisticamente significativa.
Os especialistas da ISTH não aconselham utilizar o TTPa como um teste que deve ser realizado em todos os pacientes COVID-19 hospitalizados. No estudo de Tang, a atividade da antitrombina III também foi determinada. Os valores desse parâmetro foram menores nos pacientes que foram a óbito, mas era muito raro cair abaixo do limite inferior da normalidade. Já o tempo de trombina (TT) pode elevar com o aumento da coagulopatia.
De acordo com as diretrizes da ISTH, é necessário determinar a concentração inicial de Dímero-D, PT e contagem de plaquetas em todos os pacientes com COVID-19 ao definir sua hospitalização.
Também podem facilitar a avaliação de risco preliminar de um curso grave de infecção por SARS-CoV-2 e morte. Se os resultados mostrarem anormalidades significativas, pode ser necessário administrar anticoagulantes profilaticamente, embora não haja indicações clínicas conclusivas para seu uso.
A Wiener lab., empresa associada à CBDL, disponibiliza aos laboratórios clínicos uma linha completa de reagentes e equipamentos para Hemostasia que auxiliam no diagnóstico e monitoramento de pacientes com Covid-19.
*Texto elaborado pela bioquímica María Gabriela Alegre, que integra o Marketing Corporativo da Wiener Laboratórios S.A.I.C. – Rosário – Argentina, com base em consultas de artigos científicos e revisões que produziram os conhecimentos com maior número de evidências quanto à temática.
(Com informações da Wierner lab. – 28.10.21)
